SIS Pflege: Die Strukturierte Informationssammlung im Überblick

Einen kranken oder alten Menschen zu pflegen, ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die viel Fingerspitzengefühl voraussetzt. Aber genauso, wie Einfühlungsvermögen und fachspezifisches Wissen zur Pflege gehören, ist auch strukturiertes, durchdachtes und konsequentes Vorgehen ein wichtiger Bestandteil des Berufs einer Pflegekraft. Auch wenn die Pflegedokumentation nicht zu den beliebtesten Aufgaben gehört und viel Zeit fressen kann, erfüllt sie doch eine wichtige Aufgabe: Mit ihrer Hilfe wird festgehalten, wie der Patient oder die Patientin behandelt und gepflegt wird, sodass das Vorgehen besser nachvollziehbar ist. Seit einigen Jahren wird in der Pflege die SIS (Strukturierte Informationssammlung genutzt), um die Dokumentation zu vereinfachen. Wie diese Herangehensweise funktioniert, erfährst du hier!

Dokumentation: Pflege mit rotem Faden

Um die beste Versorgung von Pflegebedürftigen sicherzustellen, wird eine ausführliche Dokumentation benötigt: Einerseits davon, in welcher Verfassung ein Patient oder eine Patientin zu Beginn der Pflege ist, andererseits muss aber auch festgehalten werden, welche Schritte unternommen werden sollen, um den Zustand zu verbessern und die Heilung so gut wie möglich zu unterstützen. Anschließend sollte schriftlich festgehalten werden, welche Maßnahmen von wem und mit welchem Erfolg durchgeführt wurden. Dies erfüllt den Zweck, dass die Kooperation und Kommunikation zwischen Pflegebedürftigen und deren Angehörigen, Pflegekräften sowie Ärztinnen und Ärzten und anderen Beteiligten so gut wie möglich abläuft.

Wichtige Bestandteile im Pflegedokumentationssystem sind dabei folgende Daten und Unterlagen:

• Die Stammdaten
• Die genaue Pflegeplanung und Anamnese 
• Von der Pflegekraft notierte Beobachtungen
• Daten zur Überwachung wie Tabellen, Wochenkurven und Listen
• Ärztliche Verordnungen bezüglich Medikamenten, Ernährung etc.
• Durchführungsnachweise

Von ABEDL zur SIS Pflegeplanung

Wenn du schon länger in der Pflege tätig bist, dann kennst du sicherlich das ABEDL-System, das genutzt wurde – und von einigen Einrichtungen auch immer noch genutzt wird –, um die Bedürfnisse von Pflegenden besser einschätzen zu können. Dabei werden ganze 13 Kriterien angesetzt: von der Frage, ob und wie die Person kommunizieren kann, bis hin zu ihrer Mobilität. 

Dieses System für die Dokumentation in der Pflege empfanden viele Pflegekräfte als zu umfangreich und zu ineffizient. Deshalb kam die Forderung auf, dass eine Möglichkeit zur Entbürokratisierung in der Pflege gefunden werden muss, die es dennoch erlaubt, die Ziele der Pflegedokumentation weitestgehend einzuhalten. Dieses neue Strukturmodell der Pflege ist die sogenannte SIS (Strukturierte Informationssammlung), welche 2015 nach einem Praxistest bundesweit eingeführt wurde.

SIS Pflege: Wie funktioniert die Strukturierte Informationssammlung?

Die Strukturierte Informationssammlung soll zur Entbürokratisierung der Pflege beitragen: So kann SIS Pflege individueller und weniger standardisiert planbar machen. Um das zu ermöglichen, basiert die SIS Dokumentation auf einer Selbsteinschätzung der Patientinnen und Patienten, welche in einem persönlichen Gespräch von der Pflegekraft interviewt werden. Es soll sich dabei nicht um ein strukturiertes Abfragen von vorher definierten Punkten handeln, sondern um ein freies Gespräch mit offenen Fragen, zu denen sich der Patient oder die Patientin offen äußern und ihre persönliche Einschätzung geben kann. Mögliche Fragen zum Beginn des Gesprächs könnten sein:

• Was bewegt Sie im Moment?
• Was erwarten Sie sich von der Pflege?
• Wie können wir Ihnen jetzt und in Zukunft am besten helfen?

Ziel der Strukturierten Informationssammlung ist es, ein aufschlussreiches Gespräch zu führen, aus welchem sich eine möglichst umfangreiche und vollständige Einschätzung des Ist-Zustandes sowie der notwendigen Maßnahmen ergibt

Die 6 Themenfelder der SIS in der Pflege

Die SIS Pflegedokumentation soll die persönliche Einschätzung der Pflegebedürftigen letztendlich in den tatsächlichen Pflegebedarf übersetzen. Um dies zu vereinfachen, bedient sie sich sechs Themenfeldern, welche von der Pflegekraft anhand der zuvor durchgeführten Strukturierten Informationssammlung eingeschätzt werden sollen:

1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B.: Können Entscheidungen eigenständig getroffen werden? Sind die Sinneswahrnehmungen eingeschränkt? Werden andere Personen erkannt?)
2. Mobilität und Beweglichkeit (z.B.: Ist die Person bettlägrig? Bestehen körperliche Beeinträchtigungen? Ist die Person motiviert, sich zu bewegen?)
3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen (z.B.: Leidet die Person unter Schmerzen oder ist sie inkontinent? Kann sie selbst Medikamente einnehmen oder Hilfsmittel nutzen?)
4. Leben in sozialen Beziehungen (z.B.: Gibt es ein soziales Umfeld? Wird Hilfe bei der Kontaktaufnahme benötigt?)
5. Selbstversorgung (z.B.: Wird Unterstützung bei Wundversorgung, Medikation etc. benötigt?)
6. Je nachdem, ob die Person stationär oder ambulant versorgt werden soll, kommt jeweils noch das Thema „Wohnen/Häuslichkeit“ oder „Haushaltsführung“ hinzu.

Der Aufbau der SIS Pflegedokumentation

Damit aus der Strukturierten Informationssammlung nicht nur ein paar Eindrücke zurückbleiben, sondern konkrete Ergebnisse gesammelt werden können, auf deren Basis dann die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ermittelt werden, muss eine schriftliche Erfassung stattfinden. Der Behandlungsbogen für die SIS enthält dafür vier unterschiedliche Felder:

Feld A dient er Erfassung der wichtigsten Daten: den Namen der Patientin oder des Patienten, das Datum des Gesprächs und ob es sich um ein Erst- oder Folgegespräch handelt. Zudem unterschreibt hier die Pflegekraft sowie die pflegebedürftige Person oder deren Angehörige.

Feld B dient der SIS Dokumentation: Hier wird die Selbsteinschätzung der Patientin oder des Patienten eingetragen, welche auf Basis des Gesprächs entsteht. Wichtig: Die Dokumentation sollte in Zitatform erfolgen und die Aussagen der Patientinnen und Patienten im Wortlaut wiedergeben.

Feld C1 dient der Einschätzung der Pflegekraft auf Basis der 6 Kriterien. Hier wird zu jedem einzelnen Themenfeld eine fachliche Einschätzung abgegeben und der Bedarf zur Unterstützung beurteilt.

Feld C2 dient der Erstellung einer Risikomatrix. Diese soll Pflegerisiken auf Basis der Selbsteinschätzung und der fachlichen Einschätzung dokumentierten. 

Die 5 Grundsätze der Pflegedokumentation

Um eine möglichst qualitative und rechtssichere Dokumentation in der Pflege zu gewährleisten, solltest du dich im Pflegealltag an die folgenden 5 Grundsätze der Pflegedokumentation halten:

1. Die Dokumentation sollte neutral sein und klare, nachprüfbare Aussagen enthalten
2. Auch besondere Vorkommnisse und die daraufhin ergriffenen Maßnahmen müssen dokumentiert werden
3. Die Pflegedokumentation muss kontinuierlich erfolgen, es sollte ein Zusammenhang mit früheren Dokumentationen erkennbar sein.
4. Die Dokumentation in der Pflege sollte kurz und auf den Punkt erfolgen.
5. Die Aussagen müssen konkret und auch für Unbeteiligte verständlich sein. 

Genauso wie die elektronische Pflegedokumentation soll SIS Pflege erleichtern, eine bessere Beurteilung ermöglichen und den Pflegekräften mehr Zeit für die tatsächliche Pflege einräumen. Dank der Strukturierten Informationssammlung ist es möglich, individuell auf Patientinnen und Patienten einzugehen und deren Herausforderungen besser zu erfassen. Auf diese Weise kann schneller und unbürokratischer die beste Herangehensweise erarbeitet werden.